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福祉車両 買取フォーム

※はすべてご記入ください。

車両についてご記入ください。

お手元に車検証をご用意ください。



■登録年月日/交付年月日 日 (半角数字)


■初年度登録年月 月 (半角数字)


■車体の形状 車いす移動車 ステーションワゴン 箱型 その他


■車名  ※記入例〜トヨタ-ノア、ニッサン-セレナ 等


■乗車定員


■車体番号  ※全て記入


■型式  車検書に記載してあります。


■所有者の氏名、又は名称 ご本人 ご家族 ディーラークレジット会社等 その他


■使用者の氏名、又は名称 ご本人 ご家族 その他


■有効期間の満了する日 (車検日) 月 (半角数字)






■走行距離  Km (半角数字)


■ボディー色


■福祉車両 仕様 電動スロープタイプ
手動スロープタイプ
電動リフタータイプ
助手席リフトアップシート
セカンドリフトアップシート
リフトアップシート 脱着式
フロントシート回転シート
セカンドシート回転シート
自操式


■オプションで付けた装備
(純正・社外問わず)






■お車の買い替えですか? 新車福祉車両へ買い替え 中古福祉車両へ買い替え
一般新車・中古車へ買い替え 売却のみ


■売却時期について 今すぐ 1ヶ月以内 2ヶ月以内 3ヶ月以内


■事故歴 無し 中古車で購入の為不明


■残債(ローンの残り)


■残債額 残債有を選択した場合は金額をご記入ください。
万円くらい


■買取り希望価格 万円 (半角数字のみ)

お客様についてご記入ください。


■お名前

お問い合わせを頂いた方のお名前をご記入ください。


■住所 郵便番号 住所検索
都道府県
市町村区
それ以降


■電話番号 (半角英数字)


■E-MAIL (半角英数字)


■E-MAIL(再入力) (半角英数字)


■年齢


■当社からの連絡方法 どちらでもよい お電話 メール


■その他



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当社からの返答を、今しばらくお待ち下さい。




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